Neželjeni efekti OTC lijekova

Akcenat na sistematsko praćenje neželjenih efekata lijekova počinje sa jednim ne tako davnim događajem koji se označava pojmom „talidomidska katastrofa“. Talidomidska katastrofa (1954) je označila prekretnicu unutar praćenja, ali i shvatanja odnosa bezbjednosti i koristi jednog lijeka. Dva ginekologa neovisno jedan od drugoga su 1961. godine ukazali na vezu između velikog broja deformirane djece i lijeka pod nazivom talidomid. Lijek se propisivao trudnicama protiv jutarnje mučnine. Talidomid iako odličan lijek, je teratogen, i njegova upotreba kod trudnica je dovela do rođenja prema podacima od 10 000 do 12 000 djece sa deformitetima, najčešće deformitetom udova. Slogan lijeka je bio „Siguran poput kocke šećera“.

Lijekovi danas imaju jako dobar i razrađen sistem praćenja neželjenih efekata, ali i razvoj novog lijeka podliježe mnogo složenijem sistemu pravila. Osim opsežnih ispitivanja na djelotvornost i netoksičnost lijekovi podliježu brojnim ispitivanjima karakterističnim i za pojedina skupine pacjenata (adolescenti, trudnice, starija populacija i sl.).

Ali ono što će uvijek ostati problematika svih lijekova jeste konačni ishod, tj. kako će krajnji korisnik upotrijebiti ili zloupotrijebiti jedan lijek. Klinička ispitivanja su bez obzira na broj ispitanika (10 000 i više), ispitivanja koja su uvijek kontrolisana, ako ni po jednom drugom parametru, onda barem po parametru doze i dužine liječenja. Tek nakon što lijek dođe u fazu tzv. postmarketinška faza, kada se lijek nađe u prometu, tek tada se lijeku može kompletirati za dati period upotrebe, sigurnosni profil.

OTC (over the counter) lijekovi su posebno problematična skupina lijekova, jer su ti lijekovi jedini lijekovi kojima je zakonski dozvoljeno reklamiranje. Možda i glavni izvor problematike ovih lijekova leži upravo u toj činjenici. 1990 internet je učinio prekretnicu u prodaji lijekova, gdje su lijekovi iz jedne naučne i stručne atmosfere prešli u jednu vrlo otvoreno i lahko dostupno podučje, u smislu i informisanja o lijekovima, ali i nabavke istih. Od tog perioda fokus farmaceutskih kompanija jeste marketing (25% ulaganja), dok usporedbe radi, u svrhe novih istraživanja ulaže se do 1.3 % sredstava.

OTC lijekovi imaju četiri glavne karakteristike, koje su ujedno i potencijalni odnosno u velikom broju slučajeva stvarni izvor problema:

•      Reklama
•      Dostupnost
•      Cijena
•      Neznanje

Zakonske odredbe jasno upućuju da se prilikom reklame ne smiju pretjerano naglašavati dobra svojstva jednog lijeka, a nasumično odobrana reklama za sirup protiv kašlja jeste slika djevojčice koja čarobni štapićem kaže stop i kašalj nestane. Reklame dovode i do problema o nedovoljnoj poznavanju lijeka.  Brojni lijekovi za prehladu koji imaju ograničenja u skupinama bolesnika sa različitim etiologijama kardiovaskularnih oboljenja, se itekako kupuju od strane tih istih bolesnika, gdje on zbog nepoznavanja sastava, a posredstvom reklame smatra da je taj isti lijek lijek izbora za njega. Unutar apoteke se već polako stvorila, ili stvara jedna pijačna atmosfera, gdje svako želi da dobije tačno ono po šta je došao. Pacijenti sve manje dolaze po savjet i preporuku, a sve više farmaceuta posmatraju isključivo kao osobu koja ima zadatak da im proda dati lijek. Iz takve atmosfere egzistira laka i brza dostupnost OTC lijekova.

Raširena i nepravilna upotreba vrlo često jakih kombinacija lijeka proizilazi iz jeftine cijene. Kada pacijentu savjetujete i bolji, ili sigurniji lijek u kontekstu njegovog oboljenja, pacijent se odlučuje za varijantu koja manje košta.

Od OTC preparata unutar teksta ću se osvrnuti na NSAIL (nesteroidne antiinflamatorne lijekove) kao skupinu lijekova koja se najčešće koristi. U tabeli sam dala jednu kraću podjelu ovih lijekova, kako bih kroz hemijske sastava ukazala koliko malo pacijenti poznaju stvarni sastav lijeka ili kombinacije lijekova koji koriste.

Podjela NSAIL:

Salicilati	Arilalkanoidna kiselina	Der.propionske kiseline	Der. pirazolidina	COX-2 inhibitori	Sulfonanilidi
acetilsalicilna kiselina	indometacin	ibuprofen	metamizol	celekoksib	nimesulid
metilsalicilat	diklofenak	naproksen	aminofenazon	rofekoksib
	acemetacin	ketoprofen	propifenazon
	sulindak	deksketoprofen
	etodolak

Da bismo razumjeli neželjene efekte lijekova moramo poznavati na kojem se principu zasniva njihovo djelovanje. NSAIL blokiraju enzim ciklooksigenazu (COX), putem kojeg iz arahidonske kiseline nastaju prostaglandini. Oni imaju brojne uloge, ali osim toga ovi enzimi (COX) su jako zastupljeni u brojnim tkivima našeg organizma. Jedna od njihovih uloga jeste da se njihovom sintezom (prostaglandina) podiže termoregulacijski prag u hipotalamusu i dolazi do povećanja temperature. Ukoliko blokirate dejstvo COX, nema sinteze prostaglandina, a samim time se posljedično temperatura smanjuje. Zatim njihova uloga kao medijatora upale, ili vrlo poznati učinak u nastanku boli. Osnova problema jeste da prostaglandini imaju brojne zaštitne uloge, te blokadom tim fizioloških uloga mi stvaramo patološko stanje. Te se stoga neželjeni efekti mogu svrstati u slijedeće skupine: Neželjeni efekti na gastrointestinalni trakt (GIS):  Neželjeni efekti na ovaj sistem su rezultat inhibicije COX1. Postoje tri tipa ovih enzima (COX1, COX2 i COX3). Ova COX-a je odgovorna za sintezu prostaglandina koji normalno inhibiraju lučenje želučane kiseline i imaju zaštitno djelovanje na želučanu sluznicu. Pokušat ću plastično objasniti problematičnost blokade ovih prostaglandina. Želučana kiselina je jaka kiselina, ona kao takva može razoriti strukturu željeza, a sluznica želuca je jedna veoma tanka i osjetljiva opna koja oblaže i štiti naš želudac. Želučana kiselina kao takva u kontaktu sa tom sluznicom bi vrlo lahko razorila njenu strukturu, međutim prostaglandini potiču lučenje bazične sluzi koja oblaže sluznicu i mehanički spriječava bilo kakav kontakt izmežu želučane kiseline i strukture sluznice, ali i samog organa kao takvog. Dugotrajnom upotrebom lijekova, tj. NSAIL, naš organizam ostaje bez veoma potrebnom zaštitnog mehanizma, kojeg mi konstantim unoštenjem NSAIL blokiramo, te stoga su neželjeni efekti po sluznicu GIS, posebno želuca, veoma česti.  Neželjeni efekti na bubrege: Neželjeno dejstvo i u ovom slučaju nastaje uslijed blokade prostaglandina, jer su bubrežni prostaglandini neophodni za održavanje normalnog bubrežnog protoka. Mada postoje i druga dejstva lijekova na bubrege, jer su bubrezi ključan organ, svaki lijek koji unesemo u najvećem procentu (98 %) se eliminira putem bubrega. Viskoke koncentracije lijekova, kao i ponavljana upotreba upravo rezultira neželjenim efektima na bubrege. Neželjeni efekti na KVS: Neželjene efekte najčešće ispoljavaju NSAIL koji djeluju na COX2. Brojni lijekovi iz te skupine su povučeni iz upotrebe, ali su preostali lijekovi koji nešto više inhibiraju COX2 u odnosu na COX1 (nimesulid). S tim lijekovima treba biti na oprezu, koristiti ih samo u striktnim indikacijama i ograničen vremenski period. Osim podvučenih neželjenih efekata, postoje još i efekti na kožu, kao i alegijske reakcije, ali ti efekti su najčešće prolazne prirode, ili su rezultat prekomjernog senzibiliteta jedne osobe, te se svakako ne mogu prevenirati. Ono što se može i mora prevenirati, jeste prekomjerno i ponavljano korištenje lijekova bez jasne potrebe za istim.  U tabeli sam dala pregled nekih od često korištenih NSAIL, sa tek ponekim savjetom prrije same odluke o korištenju istog. Pregled najčešće korišteni NSAIL sa mjerama opreza. Caffetin Analgin Nimesulid Acetilsalicina kiselina Tylol Hot Paracetamol Caffetin može izazvati ovisnost ako se uzima duže od 3 dana.  Te se mogu javiti simptomi ustezanja, a glavobolje se mogu pogoršati. Ne kod djece ispod 18 godina. Agranulocitozu alergijske etiologije, ali se javlja i tokom dugotrajne upotrebe. Povučen sa pojedinih tržišta. Teška srčana oštećenja i oštećenja jetre. Ne kod djece (Reyev sindrom). Kontraindikacije: astma. Ne kod trudnica, hipertenzičara. Uzrokuje sedaciju, te oprez prilikom upravljanja vozilom. Oštećenja jetre kod ponavljanih visokih doza. Ono što treba uvijek imati na umu jeste dužina liječenja, doza i interakcije. Svi lijekovi su štetni ako se uzimaju kroz duži vremenski period. Prvenstveno, jer mijenjamo dugoročno naše fiziološke funkcije pojedinih komponenti, a najčešće enzima. Nije moguće izolovati dejstvo nekog lijeka, odnosno učiniti ga u toj mjeri selektivnim da on samo utiče na jedan sistem, a ne na organizam kao cjelinu. U tabeli sam dala pregled najčešći grešaka koje pacijenti prave. Najčešće greške: Najčešće objašnjenje: Mnogo sam bolesna i želim što prije ozdraviti Umjesto da razmutim jednu šumeću tabletu aspirina razmutit ću 4 odjednom i ozdraviti za dan, a ne za nekoliko dana. Kupovanje lijekova preventivno Neka se nađe. Kombinacije lijekova bez obzira da li se radi o istim ili različitim lijekovima. Dajte mi jedan Paracetamol, Andol, dvije kesice Tylol Hota i Rhinostop tablete, uhvatila me prehlada. Prekomjerna upotreba lijekova. Pacijenti koji koriste 3-4 tablete dnevno od kojih su najmanje 2 analgetika. Kupovina lijeka jer je pomogao komšiji Raza mi je rekla da je kod vas kupila. I da je dobar. Lijekove treba primjenjivati u što kraćem periodu, to podrazumjeva 3-7 dana. Pri tome treba koristiti niske doze, ali i paziti na razmak između doziranja. Ne treba kombinovati više istih ili različitih lijekova. Stanje bolesti je nastalo uslijed veće neravnoteže koju naš organizam ne može povratiti jednim uzimanjem lijeka. Mi najčešće priređujemo našem organizmu „šok terapiju“ gdje ga u kratkom periodu bombardujemo svim i svakojakim lijekovima, ne dajući mu njegovo pravo na oporavak i nanovo upostavljanje ravnoteže. Ono što savjetujem jeste korištenje principa odgode. "Ako se neko od vas rasrdi, neka sjedne, a ako ga srdžba ni tad ne napusti, neka legne!”. (Hadis) Ako ste već bolesni, to je znak da treba da se dobro odmorite, da usporite, da se riješite stresa i stresnih okolnosti, da se dobro naspavate, da konačno nešto zdravo i toplo pojedete. A nipošto da popijete na brzinu što više tableta kako biste se što prije povratili starim navikama. Lijekovi ostaju kao dobar izbor za liječenje stanja, kada sasvim jasno znate da vam je taj lijek neophodan, i za vremenski period koji je kao takav naučno utemeljen, a ne običajno stečen. Pripremila: Merima Karađuz (na osnovu istoimenog predavanja)